脳卒中後の上肢に対するボツリヌス毒素(BoTULS)試験ー障害，活動制限，疼痛への効果 Stroke 2011

脳卒中後の上肢に対するボツリヌス毒素(BoTULS)試験

障害，活動制限，疼痛への効果

背景と目的−ボツリヌス毒素は，脳卒中による上肢の痙縮治療のためにますます使用されるようになっている．しかし，その上肢機能への効果ははっきりしていない．我々は，脳卒中後の上肢痙縮と機能に対するボツリヌス毒素を評価した．

方法−上肢痙縮と上肢機能低下のある脳卒中患者333人が，多施設ランダム化比較対照試験に参加した．介入群はA型ボツリヌス毒素注射と4週間の治療プログラムを受けた．コントロール群は治療プログラムのみを受けた．治療の繰り返しは，3，6，9ヶ月目に可能とした．主要評価項目は1ヶ月後の上肢機能(Action Research Arm Test)である．二次評価項目は，1，3，12ヶ月後の障害，活動制限，疼痛である．評価項目の評価はもう喧嘩し，解析は治療企図解析として行った．

結果−1ヶ月後の上肢機能(Action Research Arm Test)改善の達成において有意差はなかった(介入群42/167[25%]，コントロール群30/154[19.5%]；p=0.232)．介入群に優位な有意差は以下に見られた；1ヶ月後の筋緊張，3ヶ月後の上肢筋力，1・3・12ヶ月後の基本的な上肢機能課題(手の衛生，更衣を容易にする)，12ヶ月後の疼痛．

結論−A型ボツリヌス毒素は，脳卒中後の痙縮のある患者の大多数では，能動的上肢機能の改善において有効ではないないようだ．しかし，基本的な上肢課題(手の衛生，更衣を容易にする)と疼痛を改善させるかもしれない．

脳卒中後の下肢痙縮の治療についてのA型incobotulinum toxin(NT 201-Xeomin)の安全性と有効性：前向きオープンラベル研究 Eur J Rehab Med 2013

脳卒中後の下肢痙縮の治療についてのA型incobotulinum toxin(NT 201-Xeomin)の安全性と有効性：前向きオープンラベル研究

背景．近年，NT201，すなわち錯化タンパクを除去した新しいA型ボツリヌス毒素(BTX-A)がいくつかの運動障害の治療のために用いられるようになり，上肢の痙縮における安全性と有効性が示されている．

目的．錯化タンパクを除去したBTX-A NT 201の脳卒中後の下肢痙縮の治療について安全性を評価し，有効性を検証することである．評価には痙縮のグレード，足関節の他動的背屈運動，筋スパズム，さらに有効性と患者および医療者のの満足度である．

デザイン．前向きオープンラベル研究．

対象．発症から5ヶ月以上の脳卒中後下肢痙縮のある患者(71)．

方法．BTX-A NT 201をヒラメ筋，内側・外側腓腹筋に最大180単位を筋注．各患者の評価は，ベースライン，治療後30日，90日にmoified ashworth Scale，Spasm Frequecy Scale，足関節他動背屈運動，患者と研究者の満足度を用いて評価した．

結果．BTX-A NT 201で治療された患者は，30日後の筋緊張と一日のスパズムが統計学的に有意に軽減し，足関節他動背屈が向上し，経過観察の90日後にも維持されていた．

結論．脳卒中後の下肢痙縮の治療のためのBTX-A NT 201は安全で有効であり，筋緊張とスパズムを軽減し，足関節他動背屈運動を改善した．

臨床リハビリテーションへの影響．これらの結果は，新しいタイプのBTX-Aの安全性と有効性を確認するものであり，免疫源性が低く，脳卒中後の下肢痙縮のリハ治療の改善に有用である．

クリッピングを受けた未破裂脳動脈瘤の患者の長期予後−外科的に治療された脳動脈瘤の患者では脳血管イベントが増大する Neurosurg Rev 2013

クリッピングを受けた未破裂脳動脈瘤の患者の長期予後−外科的に治療された脳動脈瘤の患者では脳血管イベントが増大する

抄録

我々は，未破裂脳動脈瘤の短期および長期的な全体の結果を後方視的に調査した．1991年から2008年の間に，我々の施設で，166年の患者に嚢状動脈瘤の頚部クリッピング術を施行した．患者はその後，くも膜下出血やその他の脳卒中，動脈瘤の再発，脳血管疾患での死亡，全死亡，危険因子の発生を経過観察した．手術の合併症は14人(8.4%)にみとめ，手術による死亡は2人(1.2%)だった．手術での死亡例2例を除いた164人中，144人(87.8%)について3年間の経過観察の情報を得ることができた．男性49人，女性95人．平均年齢58.5歳，平均観察期間は7.9年．8人が観察期間注意に死亡した(肝不全1例，腎不全1例，自殺1例，脳内出血2人，くも膜下出血1例，脳卒中後の肺炎2例)．したがって，死因は脳卒中と脳卒中の後発合併症である．10人の患者に症候性脳血管イベントが12件生じた(脳梗塞7例，脳内出血4例，くも膜下出血1例)．したがって，未破裂脳動脈瘤のクリッピング後のくも膜下出血の年間リスクは0.085%である．さらに，このような患者での脳卒中の年間リスク1.06%で，この発生率は一般人口よりも高い．この研究では良好な手術成績が確認できたけれども，未破裂脳動脈瘤のクリッピング後の脳卒中の年間リスクは一般人口よりも高かった．外科的に治療された未破裂脳動脈瘤の患者に対しては，脳動脈瘤の再発を検出するための長期的な検査と，脳卒中の予防のための適切な管理を行うべきである．

脳卒中後の感覚運動機能のFugl-Meyer Assessment 実地臨床と臨床試験のための標準化された訓練手順 Stroke2011

脳卒中後の感覚運動機能のFugl-Meyer Assessment

実地臨床と臨床試験のための標準化された訓練手順

背景と目的−多施設・ランダム化・臨床試験での施設内および施設間の帰結評価の忠実性は，試験の有意義な結果のために必要不可欠な要素である．実用性を持ちえるランダム化臨床試験のために作られた手法は実地臨床においても同様に重要である．Fugl-Meyer Assessmentの運動項目と感覚項目全体のために標準化された評価法と評価者の研修プログラムが作られた；検者間信頼性が用いて，プログラムの有効性を評価した．

方法−片麻痺患者15人，地域の臨床施設5施設から訓練されたPT17人，評価の専門家1人が，Fugl−Meyer Assessment運動項目(総合，上肢と下肢の下位スコア)と感覚項目(総合，触覚と固有覚の下位スコア)の検者間信頼性の研究に参加した．

結果−評価の専門家の検者内信頼性は運動項目・感覚項目で高かった(0.95-1.0)．専門家とPTの間で運動項目(総合0.98；上肢0.99；下肢0.91)および感覚項目(総合0.93；触覚0.87；固有覚0.96)で，検者間一致は高かった(級内相関系数2.1)．

結論−多施設・リハビリテーション・ランダム化・臨床試験のための標準化された評価法とセラピストの研修によって，Fugl-Meyer Assessment運動項目・感覚項目の高い検者間信頼性が得られた．脳卒中後の感覚運動の障害重症度が，このような方法で実地診療およびリハビリテーション研究で信頼性を持って評価できる．

ループ型経鼻胃管栄養は脳卒中後嚥下障害の患者において栄養投与を改善するか？ランダム化比較試験 Age and Aging 2010

ループ型経鼻胃管栄養は脳卒中後嚥下障害の患者において栄養投与を改善するか？ランダム化比較試験

背景：経鼻胃管栄養は脳卒中後によく用いられるが，はずれやすさによって有効性には限界がある．

目的：この研究の目的は，嚥下障害のある脳卒中急性期患者におけるループ型経鼻胃管栄養を評価することである．

方法：これは英国の3つの脳卒中ユニットで経鼻胃管で栄養された脳卒中急性期患者104人でのランダム化比較対照試験である．経鼻胃管は鼻ループ(51人)か従来の粘着テープ(53人)を用いて固定された．主要評価項目は，ランダム化から2週間の経鼻胃管投与で処方された栄養と水分の割合である．二次評価項目は2週間での経鼻胃管挿入の頻度，治療の失敗，耐用性，有害事象，費用；3ヶ月時点での在院日数，住環境，Barthel Indexである．

結果：ループ型経鼻胃管に割り当てられた参加者はコントロールと比べて，平均17%(95%信頼区間5〜28%)多い水分と栄養を投与され，要したチューブが少なく(中央値1vs4)，電解質異常が少なかった．ループ群では軽微な鼻の外傷がより多かった．3ヶ月目の評価項目には差がなかった．ループ型経鼻胃管はコントロールよりも2週間での医療費が患者あたり£88高かった．

結論：ループ型経鼻胃管栄養は，投与できる栄養と水分を改善させ，チューブの再挿入が少なく，追加となる費用はわずかだった．

日本の医療システムの将来−低コストで公平な質の高い医療の維持 NEJM 2015

　4年前，日本は国民に対して低コストで，公平性を改善しながら良質な医療を達成してから50年を迎えた．1961年，高度経済成長が始まった時期，国は比較的貧しかった(GDPは英国の半分だった)が，日本は国民皆保険を成し遂げた．その後の半世紀，この制度は医療システムを成立させ続け，公平性を保ちつつ，世界的な医療の世界的外交戦略においても皆保険の原則を適用してきた．しかし現在，日本は，経済の停滞と人口の急速な高齢化および出生率の低下のために，深刻な財務上のプレッシャーに直面している−しかし，このような困難にも関わらず，日本は医療システムを維持しようと努力している．

脳卒中リハビリテーションにおけるWiiゲームを用いた仮想現実の有効性 予備的ランダム化臨床試験と原理の証明 Stroke 2010

脳卒中リハビリテーションにおけるWiiゲームを用いた仮想現実の有効性

予備的ランダム化臨床試験と原理の証明

背景と目的−上肢の機能制限を引き起こす片麻痺は脳卒中患者ではよく見られる．すでに存在するエビデンスでは脳卒中でリハ治療の強度を上げると運動回復がより良好であることが示唆されているけれども，脳卒中リハにおける仮想現実の有効性については参考になるエビデンスは限られている．

方法−この予備的ランダム化単盲検化臨床試験では発症から2ヶ月以内の脳卒中患者での2つの並行群間で，上肢の運動改善を評価するために標準的なリハビリテーションを受けている患者で任天堂Wiiを用いた仮想現実の有効性をレクリエーション療法（カード，ビンゴ，ジェンガ)と比較し，実行可能性，安全性，有効性を評価した．実行可能性の主要評価項目は介入を受けた時間の総和である．安全性の使用評価項目は研究期間中の介入に関連した有害事象を生じた患者の割合である．有効性は二次評価項目であるが，介入から4週後のWolf Motor Functional Test，Box and Block Test，Stroke Impact Scaleで評価した．

結果−全体として，スクリーニングされた患者の110人中22人(20%)がランダム化された．平均年齢(範囲)は61.3歳(41〜83歳)．訓練セッション後，参加者2人が脱落した．介入がうまく実行できた患者はWii群では10人中9人，上肢のレクリエーション療法群では10人中8人だった．総セッション時間の平均はレクリエーション治療群では388分に対しWii版では364分だった(P=0.75)．両群とも重篤な有害事象はなかった．レクレーション療法群と比べて．Wii群の参加者は，7秒間の運動機能の平均が，年齢，機能状態の基礎値(Wolf Motor Function Test)，脳卒中重症度を調整しても有意に改善していた(Wolf Motor Function Test, 7.4秒；95%信頼区間−14.5〜−ー0.2)．

結論−仮想現実の初ゲーム機は安全で実行可能であり，脳卒中後のリハ治療を促進し，運動回復を促すための有効な代替手段として有望である．