基準フレームの異なる半側空間無視の発症と神経学的基板についての研究 Arch Phys Med Rehabil 2012

基準フレームの異なる半側空間無視の発症と神経学的基板についての研究

目的：基準フレームの異なる左半側空間無視の割合と神経系の関連因子を検討すること．

デザイン：ケースシリーズでの右半球損傷患者からデータを抽出した．

環境：病院のリハビリテーション科と神経内科．

参加者：右半球損傷患者(110人)．

介入：なし

主要評価項目：基準フレームの異なる左半側空間無視の頻度を調べ，脳の責任病変を示し，解析した．

結果：条件が悪くて当初予定していた無視のテストを完了できなかった患者もいた．55人中8人は分類のためのテストを完了できなかった．無視の患者47人中30人(63.83％)は対象中心無視と自分中心無視の両方を示したが，一方，17人は自分中心無視のみを示した．下前頭回，中心前回，中心後回，上側頭回，中側頭回，島，および周辺の白質における病変が，無視群ではコントロール群よりも多かった．自分中心無視群と比べて，対象中心無視と自分中心無視の両方を示す患者では，右上側頭回，中側頭回，レンズ核，および周辺の白質の損傷が多かった．

結論：右脳損傷後の左無視の患者の半数以上が自分中心無視と対象中心無視の両方を有していた．左半側空間無視と関連があったのは，右下前頭回，中心前回，中心後回，上側頭回，中側頭回，島，周辺の白質だった．対象中心性の左無視は，右上側頭回，中側頭回，レンズ核と関連があった．

上肢リハビリテーションへの運動学習と運動制御の原則の応用 J Hand Ther 2013

上肢リハビリテーションへの運動学習と運動制御の原則の応用

抄録

この文献の目的は，運動制御と運動学習の原則の簡単なレビューを提供することである．古典的な運動制御モデルから現在のモデルへの違いはシステムモデルの重要性を強調して提示されている．スキルの獲得や学習の評価，そして練習スケジュールやフィードバックの使用といった多くの側面を研究することによるスキル獲得を促進する方法などの運動学習の概念を提供する．このような概念を理解し，実地臨床にどのように適用するかの理解を促進するために，仮想の症例を紹介し，記事の中で繰り返し提示する．

脳卒中発症後24時間以内の超早期離床(AVERT)の有効性と安全性：ランダム化比較対照試験 Lancet 2015

脳卒中発症後24時間以内の超早期離床(AVERT)の有効性と安全性：ランダム化比較対照試験

背景　早期離床は脳卒中ユニットの治療の効果に寄与すると考えられている：しかしながら，介入内容はあまり定義されておらず，強いエビデンスによって支持されているわけではない．我々は，脳卒中後の高頻度・高用量の超早期離床の有効性を通常治療と比較することを目的とした．

方法　5ヶ国56ヶ所の急性期脳卒中ユニットで，並行群間・単盲検化・ランダム化比較対照試験を行った．初回または再発の脳梗塞または脳出血の患者(18歳以上)で，身体的条件を満たした患者をランダムに割り当てた(1：1)．ランダム化にはウェブ上のコンピュータで生成したブロックランダム化手順(ブロックは6人)を用い，通常の脳卒中ユニットの治療のみを受けるか，通常治療に加えて超早期離床を行うかを決めた．rt-PAも使用は可とした．ランダム化は研究施設と脳卒中の重症度で階層化した．試験に参加した患者の効果の評価者と研究者，およびデータ管理に治療の割り当てをマスクして行った．主要評価項目は脳卒中発症3ヶ月後の予後良好とし，その定義はmodified Rankin Scale0-2とした．解析はintention-to-treat(治療企図)解析で行った．この試験はオーストラリア・ニュージーランド臨床試験登録に登録され，番号はACTRN12606000185561．

知見　2006年6月18日から2014年10月16日の間に2104人を患者を登録し，超早期離床(1054人)と通常治療(1050人)を受けるようにした．2083人(99％)の患者が3ヶ月後の追跡調査の評価を受けた．超早期離床群では965人(92％)が24時間以内に離床され，通常治療群では623人(59％)だった．予後良好の患者は超早期離床群では通常治療群より少なかった(480人[46%] vs 525人[50%]；修正オッズ比0.73，95％信頼区間0.59〜0.90；p=0.004)．超早期離床群では88人(8％)が死亡し，通常治療群では72％(8％)だった(オッズ比1.34，95％信頼区間0.94〜1.93；p=0.113)．致死的でない重篤な有害事象は超早期離床群201人(19％)，通常治療群208人(20％)で，超早期離床群で安静に関連した合併症が減少するということはなかった．

解釈　この試験ではほとんどの患者で24時間以内に最初の離床を行った．より高用量の超早期離床プロトコルは3ヶ月後の予後良好のオッズを低下させた．脳卒中後の早期離床は世界中で多くの臨床診療ガイドラインで推奨されており，我々の知見は現在のガイドラインを改良することで臨床診療に影響するはずである．しかしながら，用量と効果の関係に関する今後の研究による情報を臨床的推奨に加えるべきである．

多発性硬化症における股関節内転筋の痙縮に対するボツリヌス毒素(Dysport®)療法：前方視・ランダム化・二重盲検化・プラセボ対象・投与量設定研究 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000

多発性硬化症における股関節内転筋の痙縮に対するボツリヌス毒素(Dysport®)療法：前方視・ランダム化・二重盲検化・プラセボ対象・投与量設定研究

抄録

目的−股関節内転筋の痙縮に対するDysportの安全で効果的な投与量を決定する．

方法−多発性硬化症の確定診断または疑いの患者で，両側下肢の股関節内転筋に痙縮がある患者を，4つの治療群にランダムに割り当てた．Dysport(500単位，1000単位，1500単位)およびプラセボをこれらの筋群の筋内に注射した．患者の評価は，開始時，治療後2週後，4週後(一次解析)，8週後，12週後に行った．

結果−計74人の患者が募集された．開始時に治療群はよくマッチした．有効性の主要変数−他動的股関節外転，膝と膝の距離−はすべての群で改善した．1500単位群の両膝間距離は

はプラセボよりも有意に大きく改善した(P=0.02)．スパズムの頻度はすべての群で減少したが，筋緊張はDysport群だけが軽減した．疼痛は全群で改善したが，衛生のスコアは1000単位群と1500単位群だけが明らかだった．効果の持続期間はDysport群ではすべてプラセボよりも長かった(P<0.05)．有害事象はDysport群では32/58(55%)に報告され，プラセボでは10/16(63%)だった．投与量の少ない2群と比べると，1500単位群では有害事象の頻度が2倍だった(2.7/患者)．1500単位群の筋力低下の発生(36％)はプラセボよりも高かった(6%)．治療への反応は500単位群では2/3の患者で良好であり，他の群では概ね半数だった．

結論−Dysportは多発性硬化症による股関節内転筋の痙縮を軽減し，この効果は経口抗痙縮薬や鎮痛薬の併用下でも証明された．用量反応作用は統計学的には有意ではなかったけれども，高容量のDysportでは効果が大きく，持続期間が長い傾向は明らかだった．Dysportでの治療は認容性が高く，1500単位まで用量を増やしても大きな副作用はなかった．股関節内転筋の痙縮に対する最適な用量は500〜1000単位を両下肢に分配して投与することのようだ．

大腿直筋の痙縮による歩行不安定：歩行解析と運動神経ブロック Ann PhysRehab Med 2012

大腿直筋の痙縮による歩行不安定：

歩行解析と運動神経ブロック

抄録

　外傷性頸髄損傷後の右Brown-Séquardプラス症候群を呈した54歳男性を紹介する．右痙性尖足のために脛骨神経切離術と下腿三頭筋腱延長術を行った後，早歩きでの歩行障害を生じた．患者は右膝の不安定を訴えた．観察での歩行分析では支持期に右膝の動揺性の屈曲／伸展運動が見られ，歩行解析でも確認された．動的筋電図測定では支持期の右大腿直筋のクローヌスをみとめた．大腿直筋の痙性活動と右膝の異常運動は，大腿直筋の運動神経ブロック後に全体的に回復し，A型ボツリヌス毒素投与後にも同様だった．我々は複雑な痙縮による歩行障害は，歩行解析と神経ブロックを含む総合的評価によって改善しうることを強調する．

成人の痙縮におけるボツリヌス毒素療法 有効性とリスクの評価 Drug Safety 2006

成人の痙縮におけるボツリヌス毒素療法

　ボツリヌス毒素の注射は局所の痙縮治療に革命をもたらした．その到来以前は，局所の痙縮の治療は経口抗痙縮薬(これは局所でない有害事象が明らかに多かった)やフェノール注射だった．フェノール注射は実施が難しく，感覚の合併症を引き起こすことがあり，効果の程度や有効期間ははっきりしなかった．さらに，ほとんどの神経内科医はどうやって実施するのか知らなかった．というのも，それはたいていはリハ専門医の領域だったからである．ボツリヌス毒素は，局所に有効期間を予測しやすい，コントロール可能な筋力低下を生じさせることが可能で，感覚の有害事象がない．

　種々の疾患(主に脳卒中と多発性硬化症)による痙縮の患者を対象としたランダム化臨床試験では，A型ボツリヌス毒素(Dysport®とBotox®)が一時的に(約3ヶ月間)上肢の肘・手関節・手指屈曲および下肢の股関節内転・足関節底屈の痙性緊張亢進を緩和しうることが明確に示されている．このような神経学的障害の軽減による臨床的な有効性は上肢でもっともよく示されており，他動的機能の能力低下が軽減したり，介護者の負担が軽減する．下肢においては，股関節内転筋への注射により会陰の衛生が改善する．足関節底屈の筋緊張緩和による効果はそれほどよく確立されてはいない．ランダム化臨床試験では能動的機能は未だに明確に示されているわけではなく，オープンラベル試験だけである．A型ボツリヌス毒素の安全性は素晴らしいものであり，最小限の(主に局所の)有害事象があるだけである．

　痙縮におけるB型ボツリヌス毒素(Myobloc®またはNeurobloc®)の使用のデータはほとんどなく，これを調べたランダム化臨床試験だけが筋緊張の軽減を示しておらず，ドライマウスがもっとも多い有害事象のようである．フェノールとボツリヌス毒素注射の有効性ーリスクの比較を可能にするようなデータもほとんどない．それぞれに臨床的・技術的な利点と欠点があり，フェノールはボツリヌス毒素よりも大幅に安価である．

統計ソフトEZRー実践編3(検定)ー

続いて，textの2群に差があるかどうかと検定してみましょう．
流れとしては，データの要約，検定法の選択，検定です．