日本の医療システムの将来−低コストで公平な質の高い医療の維持 NEJM 2015

　4年前，日本は国民に対して低コストで，公平性を改善しながら良質な医療を達成してから50年を迎えた．1961年，高度経済成長が始まった時期，国は比較的貧しかった(GDPは英国の半分だった)が，日本は国民皆保険を成し遂げた．その後の半世紀，この制度は医療システムを成立させ続け，公平性を保ちつつ，世界的な医療の世界的外交戦略においても皆保険の原則を適用してきた．しかし現在，日本は，経済の停滞と人口の急速な高齢化および出生率の低下のために，深刻な財務上のプレッシャーに直面している−しかし，このような困難にも関わらず，日本は医療システムを維持しようと努力している．

脳卒中リハビリテーションにおけるWiiゲームを用いた仮想現実の有効性 予備的ランダム化臨床試験と原理の証明 Stroke 2010

脳卒中リハビリテーションにおけるWiiゲームを用いた仮想現実の有効性

予備的ランダム化臨床試験と原理の証明

背景と目的−上肢の機能制限を引き起こす片麻痺は脳卒中患者ではよく見られる．すでに存在するエビデンスでは脳卒中でリハ治療の強度を上げると運動回復がより良好であることが示唆されているけれども，脳卒中リハにおける仮想現実の有効性については参考になるエビデンスは限られている．

方法−この予備的ランダム化単盲検化臨床試験では発症から2ヶ月以内の脳卒中患者での2つの並行群間で，上肢の運動改善を評価するために標準的なリハビリテーションを受けている患者で任天堂Wiiを用いた仮想現実の有効性をレクリエーション療法（カード，ビンゴ，ジェンガ)と比較し，実行可能性，安全性，有効性を評価した．実行可能性の主要評価項目は介入を受けた時間の総和である．安全性の使用評価項目は研究期間中の介入に関連した有害事象を生じた患者の割合である．有効性は二次評価項目であるが，介入から4週後のWolf Motor Functional Test，Box and Block Test，Stroke Impact Scaleで評価した．

結果−全体として，スクリーニングされた患者の110人中22人(20%)がランダム化された．平均年齢(範囲)は61.3歳(41〜83歳)．訓練セッション後，参加者2人が脱落した．介入がうまく実行できた患者はWii群では10人中9人，上肢のレクリエーション療法群では10人中8人だった．総セッション時間の平均はレクリエーション治療群では388分に対しWii版では364分だった(P=0.75)．両群とも重篤な有害事象はなかった．レクレーション療法群と比べて．Wii群の参加者は，7秒間の運動機能の平均が，年齢，機能状態の基礎値(Wolf Motor Function Test)，脳卒中重症度を調整しても有意に改善していた(Wolf Motor Function Test, 7.4秒；95%信頼区間−14.5〜−ー0.2)．

結論−仮想現実の初ゲーム機は安全で実行可能であり，脳卒中後のリハ治療を促進し，運動回復を促すための有効な代替手段として有望である．

嚥下障害の患者における肺炎予防のための脳卒中後の予防的抗菌薬（STROKE-INF)：前向き・クラスターランダム化・オープンラベル・エンドポイント秘匿化・比較対照臨床試験 Lancet 2015

 嚥下障害の患者における肺炎予防のための脳卒中後の予防的抗菌薬（STROKE-INF)：前向き・クラスターランダム化・オープンラベル・エンドポイント秘匿化・比較対照臨床試験

まとめ

背景　脳卒中後の肺炎は死亡や機能予後不良と関連する．この研究では，急性脳卒中後の嚥下障害の患者における肺炎を減少させるための抗菌薬予防投与の有効性を評価した．

方法　我々は，イギリスの脳卒中ユニット48施設から募集した新規の脳卒中後の嚥下障害のある18歳以上の患者で，マスクしたエンドポイントを評価した前向き・多施設・クラスターランダム化・オープンラベル比較対照試験を行った．これらの施設はイギリスのNatioval Stroke Audit(国立脳卒中監査？)で認可され，対象となった施設とした．抗菌薬の禁忌のある患者，元々嚥下障害のあった患者，既知の感染症，14日以上の生存が予測されない患者は除外した．我々は，脳卒中ユニットを1：1に分け，脳卒中発症から48時間以内にユニットに入院した患者に関して，標準的脳卒中ユニットの治療に加え7日間の予防的抗菌薬を処方するユニットと標準的脳卒中ユニットの治療のみユニットに分けた．入院施設と専門家の治療へのアクセスによる最小限の階層化を行ったランダム化した．評価と解析を行う患者とスタッフは脳卒中ユニットの割当は盲検化された．主要評価項目は，脳卒中発症から14日以内の脳卒中後の肺炎で，治療企図解析において，診断基準に基いた階層的アルゴリズムと臨床医の診断で評価した．安全性も治療企図解析で評価した．この試験は新奇の参加者には公開しておらず，isrctn.comに登録した．

知見　2008年8月21日から2014年5月17日の間に，脳卒中ユニット48施設(ユニットに1224人の患者が入院)を2つの治療群に割り当てた．24施設が抗菌薬，24施設が標準的治療単独(コントロール)である．11ユニットで7人の患者がランダム化から14日目までに脱落し，治療解析には37施設1217人が残った(抗菌薬群615人，コントロール602人)．予防的抗菌薬は，アルゴリズムで判定した脳卒中後の肺炎発生率には影響しなかった(抗菌薬群564人中71人(13％) 対 コントロール群524人中52人(10％)，限界調整オッズ比1.12[95％信頼区間0.71〜2.08]，p=0.489，級内相関係数0.06[95％信頼区間0.02〜0.17])．アルゴリズムで判定した脳卒中後の肺炎は129人(10％)の患者でデータがないために確認できなかった．さらに，我々は，臨床医の診断による脳卒中後の肺炎の群間の差をみとめなかった(615人中101人(16％) 対 602人中91人(15％)，調整オッズ比1.01[95％信頼区間0.61-1.68]，p=0.957，級内相関系数0.08[95%信頼区間0.03-0.21])．もっとも多かった有害事象は脳卒中後の肺炎とは無関係の感染症(主に尿路感染)で，抗菌薬群の方が少なかった(615人中22人(4％) 対 602人中45人(7％)，オッズ比0.55[95％信頼区間0.32-0.92]，p=0.02)．Clostridium difficile陽性の下痢は抗菌薬群に2％(<1％)，コントロール群に4人(<1％)みられ，MRSAのコロニー形成は抗菌薬群11人(2％)，コントロール群14人(2％)にみられた．

解釈　脳卒中ユニットで治療中の脳卒中の嚥下障害の患者において脳卒中後肺炎の予防をための抗菌薬投与は推奨されない．

急性期軽症脳卒中および一過性脳虚血発作におけるクロピドグレルとアスピリンの併用 N Engl J Med 2013

急性期軽症脳卒中および一過性脳虚血発作におけるクロピドグレルとアスピリンの併用

背景

脳卒中は，一過性脳虚血発作(TIA)や軽症脳梗塞から最初の数週の間によく生じる．クロピドグレルとアスピリンの併用はアスピリン単独よりも続発する脳卒中に対する予防効果が大きいかもしれない．

方法

中国の114センターで行われたランダム化・二重盲検化・プラセボ比較対照試験を，中国の114センターで，我々は軽症脳梗塞またはTIAの発症から24時間以内の患者5170人を，クロピドグレルとアスピリンの併用(クロピドグレルは初回300mgでその後75mg/日で90日間，アスピリンは75mg/日で最初の21日)，またはアスピリン単独(75mg/日で90日)にランダムに振り分けた．すべたの患者が初日に医師が決めた量のアスピリン(75mg〜300mg)をオープンラベルで服用した．主要評価項目は，治療企図解析での観察期間90日以内の脳卒中(梗塞か出血)である．治療ごとの差を研究センターで変量効果としてCox比例ハザードモデルを用いて評価した．

結果

脳卒中はクロピドグレル−アスピリン群では8.2％に生じ，アスピリン群では11.7％に生じた(ハザード比0.68；95％信頼区間0.57〜0.81；P<0.001)．中等度〜重度の出血がクロピドグレル−アスピリン群では7人(0.3％)，アスピリン群では8人(0.3％)に生じ(P=0.73)，各群の出血性梗塞の割合は0.3％だった．

結論

TIAまたは軽症脳卒中で症状出現から24時間以内に治療された患者では，クロピドグレルとアスピリンの併用は，アスピリン単独よりも，最初の90日間の脳卒中のリスクを軽減し，出血のリスクを増大させなかった．

脳卒中に対する超早期リハビリテーション試験(AVERT) 第Ⅱ相 安全性と実効可能性 Stroke 2008

脳卒中に対する超早期リハビリテーション試験(AVERT)

第Ⅱ相　安全性と実効可能性

背景と目的−超早期リハビリテーションは離床を重視しており，脳卒中後の予後改善に寄与するかもしれない．我々は超早期リハプロトコルは安全で実行可能だろうという仮説を立てた．

方法−我々は評価項目の評価を盲検化したランダム化・比較対照試験を行った．メルボルンの2つの脳卒中ユニットで脳卒中発症から24時間以内の患者を対象とした．患者は標準的治療または標準的治療＋超早期離床を，退院または14日間(どちらか早い方)まで受けるようにランダムに割り当てられた．安全性の主要評価項目は3ヶ月時点での死亡である．実効可能性の主要評価項目は超早期離床において実施できた離床の“量”が多いことである．安全性の二次評価項目は，有害事象(転棟や早期の神経学的な増悪)，身体モニタリングでのコンプライアンス，介入後の患者の疲労である．実効可能性の二次評価項目は標準的治療の“混入”である．

結果−全体として，スクリーニングされた患者の18％が基準に合致していた．71人が対象となり，ランダムに割り当てられ，12ヶ月で2人が脱落した．多くは脳梗塞(87％)だった．年齢の平均±SDは74.7±12.5歳，NIH Stroke Scale＞７が58％(41人)だった．群間で死亡数に有意差はなかった(標準治療3/33，超早期離床8/38)．死亡はほぼすべてが重症脳卒中の患者であった．安全性の二次評価項目は群間で同等だった．介入プロトコルの提供は成功しており，超早期離床の量的な目標(標準的治療の倍，P=0.003)を達成し，初回の離床までの時間が短かった(P<0.001)．

結論−脳卒中急性期の24時間の患者の超早期離床は安全で実行可能だろう．介入の有効性と費用対効果は，現在，大規模ランダム化比較対照試験でテストされている．

脳卒中急性期の嚥下障害に対する行動介入：ランダム化比較対照試験 Lancet Neurol 2006

脳卒中急性期の嚥下障害に対する行動介入：ランダム化比較対照試験

まとめ

背景　脳卒中後の嚥下障害はありふれているが，この障害をどのような管理すべきかについて信頼できるエビデンスがほとんどない．この研究では，低強度と高強度の標準的な行動介入および通常治療を比較した．

方法　脳卒中急性期の入院患者で臨床的に嚥下障害を呈する患者306人をランダムに通常治療(102人)(主治医が処方)；低強度標準的行動介入(102人)(嚥下代償戦略と食形態処方で週3回，1ヶ月)；高強度標準的行動介入(102人)(少なくとも1日1回，1ヶ月)に振り分けた．主要評価項目は6ヶ月時点での通常食以外の食事が不要での生存である．解析は治療企図解析で行った．

知見　6ヶ月間の解析までに死亡60人，脱落3人．6ヶ月後の通常食以外の食事が不要の生存は，通常治療にランダムに割り当てられた患者では56%(57/102)，標準的な嚥下治療に割り当てた患者では67%(136/204)だった(相対リスク1.19，95%信頼区間0.98〜1.45)．標準的嚥下治療は死亡率減少(相対リスク0.80，95%信頼区間0.5〜1.3)，施設入所(0.69，0.4〜1.1)，胸部感染(0.56，0.4＝0.8)，死亡および施設入所の合計(0.73，0.55〜0.97)と有意ではないが傾向があった．6ヶ月後に嚥下機能が回復した患者の割合は有意に高かった(1.41，1.03〜1.94)．通常治療および低強度治療群と比較すると，高強度治療群は6ヶ月後に通常食に戻った患者の割合が有意に高く(p=0.04)，嚥下機能が回復した割合が高かった(p=0.02)．

解釈　これらのデータから，脳卒中の嚥下障害患者で早期の嚥下の行動介入の標準的プログラムに割り当てた患者はより良好な結果となる傾向が一貫して示された．このような介入には，能動的な治療的アプローチと食形態の調整がある． 

失語症：理論と診療における現時点でのコンセプト J Neurol Transl Neurosci2014

失語症：理論と診療における現時点でのコンセプト

抄録

神経画像技術における最近の進歩により，脳−行動の関係に関する新たな見解が発展し，言語の機能的神経解剖の理解が深まった．言語の機能的神経解剖の最新のコンセプトから，言語理解と表出における豊富で複雑なモデルが考案された．このようなモデルにdual stream networks(二重経路ネットワーク)がある．失語は言語の基礎となる認知処理の破綻とみなされるようになってきた．失語症のリハビリテーションではエビデンスに基づいた部分と個人中心のアプローチを組み合わせる．皮質の興奮性を変化させる皮質脳刺激を与える手法のような新しい技術に，経頭蓋反復磁気刺激や経頭蓋直流電気刺激があるが，研究が始まったばかりである．このレビューでは言語への神経科学的なアプローチの基礎における歴史的な経緯を考察する．我々は言語と認知処理の神経基板の新しく作られた理論的モデルを試す．この神経基板は失語症の背景となっており，より洗練された微妙な言語の概念に関与している．失語症リハの現時点でのコンセプトをレビューし，このレビューには，行動療法の補助となるような皮質刺激の有望な役割や神経可塑性の原理や機能予後を最適化するようなエビデンスベース／個人中心の診療に基づいた治療アプローチの変化を含んでいる．