一過性脳虚血発作と軽症脳梗塞の患者における二次予防のためのサポートプログラム(INSPiRE-TMS)：オープンラベル・ランダム化比較対照試験 Lancet Neurol 2020

 

一過性脳虚血発作と軽症脳梗塞の患者における二次予防のためのサポートプログラム(INSPiRE-TMS)：オープンラベル・ランダム化比較対照試験

サマリー

背景　直近の脳卒中や一過性脳虚血発作の患者は，さらなる血管イベントに関してハイリスクであり，永続的な障害や死亡をもたらすかもしれない．二次予防のためのエビデンスに基づいた治療は利用できるが，多くの患者が推奨された行動変容を達成できず，長期における薬剤の予防目標に達することがない．我々は，二次予防の強化のためのサポートプログラムが，再発性血管イベントの頻度を減少させることができるかどうかを調査すること目的とした．

方法　INSPiRE-TMSは，ドイツの急性脳卒中ユニットのある病院とデンマークの脳卒中センター7施設で行われたオープンラベル・多施設・国際ランダム化比較対照試験である．研究参加から2週間以内の障害のない脳卒中または一過性脳虚血発作で，1つ以上の修正可能なリスクファクター(つまり，高血圧症，糖尿病，心房細動，喫煙)の患者を対象とした．コンピュータでのランダム化を用いて，患者を従来の治療にサポートプログラムの追加と従来治療のみに割り付けた(1：1)．サポートプログラムは二次予防の目標へのアドヒアランスを改善させることを目的とした2年間にわたるフィードバックとモチベーションを高めるインタビューの戦略と8回の外来受診を用いた．主要評価項目は脳卒中，急性冠症候群，血管死の合計であり，治療企図解析(ランダム化を受け，研究参加を中止せず，少なくとも1回の追跡評価を受けた患者全員)で評価した．評価項目は，time-to-first-event解析を用いて毎年の追跡で評価した．すべての原因での死亡を安全性の評価項目としてモニターした．この試験はClinicalTrials.govに登録された．

知見　2011年8月22日から2017年10月30日まで，我々は2098人の患者を参加させた．そのうち，1048人(50.0%)がランダムにサポートプログラム群に割り付けられ，1050人(50.0%)が従来治療群に割り付けられた．サポートプログラム群の1030人(98.3%)，従来治療群の1042人(99.2%)が治療企図解析で対象となった．解析された参加者の平均年齢は67.4歳で700人(34%)が女性だった．平均追跡期間3.6年のあと，大血管イベントの主要評価項目はサポートプログラム群の1030人のうち163人(15.8%)に生じ，従来治療群の1042人のうち175人(16.8%)に生じた(オッズ比0.92；95%信頼区間0.75-1.14)．大血管イベントの合計の数はサポートプログラム群では209人，従来治療群では　225人(発生率の比0.93，95%信頼区間0.77-1.12；p=0.46)で，すべての原因の死亡はサポートプログラム群では73人(7.1%)，従来治療群では85人(8.2%)に生じた(ハザード比0.85；95%信頼区間0.62-1.17)．サポートプログラム群では，二次予防の目標に達した患者が多かった(例えば，1年間の追跡で血圧52%対42%[p<0.001]，LDLで62%対54%[p=0.0010]，身体活動で33%対19%[p<0.0001]，禁煙で51%対34%[p=0.0010])．

解釈　障害のない脳卒中または一過性脳虚血発作の患者における強化した二次予防プログラムの提供は，二次予防の目標達成を改善したが，大血管イベントの発生率の有意な低下には結びつかなかった．退院後にすぐに二次予防の目標を達成しない患者の選択で，サポートプログラムの効果を調査するような将来の研究が必要である．

嚥下障害のある急性脳卒中後の経皮的内視鏡的胃瘻造設術と経鼻胃管チューブの無作為・前方視的比較 BMJ 1996

 

嚥下障害のある急性脳卒中後の経皮的内視鏡的胃瘻造設術と経鼻胃管チューブの無作為・前方視的比較

抄録
目的−嚥下障害のある急性脳卒中後において経皮的内視鏡的胃瘻造設術と経鼻胃管チューブを比較すること．
デザイン−経腸栄養を必要とする急性脳卒中の入院患者のランダム化前方視的研究．
条件−大学病院1施設(ノッティンガム)と地域の一般病院1施設(ダービー)．
対象−急性脳卒中から14日後に持続的な嚥下障害のある患者30人：16人が胃瘻栄養に，14人が経鼻胃管栄養に割り付けられた．
主要評価項目−6週間の死亡率；投与した栄養量；栄養状態の変化；治療の不成功；在院日数．
結果−6週後の死亡率は，胃瘻群は2人(12％)で，経鼻胃管群の8人(57%)よりも有意に低かった(P<0.05)．胃瘻で栄養投与された患者(16人)はすべて，処方された栄養すべて投与されたが，一方，経鼻胃管の患者の10/14 (71%)は1日以上の栄養を喪失した．経鼻胃管の患者は，処方された栄養のうち，投与された栄養量が胃瘻群(100%)と比べて有意に少なかった(78%; 95%信頼区間63%-94%)．胃瘻から栄養投与された患者は，経鼻胃管群と比べて，6週目でのいくつかの異なる基準に従って，栄養状態により大きな改善を示した．胃瘻群では平均アルブミン血中濃度が27.1g/L(20.7g/L〜23.9g/L)から31.4g/L (28.6g/L〜34.2g/L)に上昇した(P<0.003)．さらに，胃瘻群では，治療不成功がより少なかった(0/16対3/14)．胃瘻群から6人の患者が手順の6週間以内に退院し，対して，経鼻胃管群では0だった(P<0.05)．
結論−この研究から，早期の胃瘻栄養が，経鼻胃管栄養よりも優れていることが示され，急性期の嚥下障害のある脳卒中患者に対する栄養療法の選択肢となるべきである．

脳卒中後けいれんの治療のための抗てんかん薬のランダム化比較対照試験：ネットワークメタ解析でのシステマティックレビュー Seizure 2018

 

脳卒中後けいれんの治療のための抗てんかん薬のランダム化比較対照試験：ネットワークメタ解析でのシステマティックレビュー

抄録
目的：脳卒中後のけいれんやてんかんを治療するために用いられる抗てんかん薬の有効性と忍容性に関する最良の参照可能なエビデンスを決定すること．
方法：MEDLINE，Embase，CENTRAL，ClinicalTrials.gov.およびOpengrey.euで，脳卒中後てんかんを治療するために用いられる抗てんかん薬のランダム化比較対照試験について検索した．以下の評価項目を検討した：無発作；有害作用の発生；有害作用による中止．方法論的な質は，the Cocherane Handbook for Systematic Reviews of Interventionsにしたがって評価した．共通の比較対象としてカルバマゼピン徐放製剤(CR-CBZ)を用いて，各抗てんかん薬の間で調整間接比較を行った．

結果：対象となったランダム化比較対照試験は2篇だけであり，1篇はレベチラセタム(LEV)とCR-CBZを比較し，他方はラモトリギン(LTG)をCR-CBZと比較した．LEVまたはLTGはCR-CBZと比較して，無発作において有意差はみとめなかった．有害作用の発生は，LEVおよびLTGではCR-CBZと比べて少なかった．間接比較では，無発作に関して，LEVとLTGの間に差は示されなかった(オッズ比0.86；95%m信頼区間0.15-4.89)．有害作用の発生は，LEVではLTGよりも多かった(オッズ比6.87；95%信頼区間1.15-41.1)．有害作用による中止については，得られたオッズ比10.8に，幅広く非対称な信頼区間をみとめた(95%信頼区間0.78-149.71)．
結論：種々の抗てんかん薬の間に，直接比較・間接比較から無発作においては差がみとめられなかった．恐らくは対象とした患者数が少ないためだろう．LEVとLTGはCR-CBZよりも忍容性が良好と思われ，LEVはLTGよりも有害作用を伴うようである．脳卒中後てんかんを治療するための抗てんかん薬の有効性と忍容性の強固なエビデンスを提供するためにさらなる研究が必要である．

脳梗塞急性期とハイリスクTIAにおけるクロピドグレルとアスピリン NEJM2018

 

脳梗塞急性期とハイリスクTIAにおけるクロピドグレルとアスピリン

抄録

背景

クロピドグレルとアスピリンの抗血小板剤併用療法は，軽症脳梗塞または一過性脳虚血発作(TIA)後の最初の3ヶ月の間の最初の割合を減少させるかもしれない．中国人の集団における抗血小板剤併用療法の試験では脳卒中再発のリスクの減少が示された．我々は，国際的な集団でこの併用療法を試験した．

方法

我々は，ランダム化試験で軽症脳梗塞またはハイリスクTIAの患者を，初日にクロピドグレル600mgの初回投与量，その後は75mg/日とアスピリン(50-325mg/日)を服用する群と，同じ範囲の投与量のアスピリン単独に割り付けた．各群のアスピリンの用量は，施設の研究者によって選択された．時間生存解析における主要有効性評価項目は，主要虚血イベントのリスクの合計であり，これは90日目での脳梗塞，心筋梗塞，虚血性血管イベントによる死亡と定義した．

結果

各国の269の施設で合計4881人が参加した．試験は，患者の予想数の84%が参加した後で中止した．なぜなら，データ安全性監視委員会が，クロピドグレルとアスピリンの併用はアスピリン単独よりも90日目の主要虚血イベントのリスク低下と重篤な出血のリスク増大と関連すると判断したからである．主要虚血イベントは，クロピドグレルとアスピリンを投与された2432人の患者の121人(5.0%)に生じ，アスピリンとプラセボを投与された2449人のうち160人(6.5%)に生じ(ハザード比0.75；95%信頼区間0.59-0.95; P=0.02)，ほとんどのイベントは最初のイベントから1週間の間に生じた．重篤な出血は，クロピドグレルとアスピリンを投与された患者のうち23人(0.9%)に生じ，アスピリンとプラセボと投与された患者のうち10人(0.4%)に生じた(ハザード比2.32；95%信頼区間1.10-4.87；P=0.02)．

結論

軽症脳梗塞またはハイリスクTIAの患者において，クロピドグレルとアスピリンの併用を受けた患者は，アスピリン単独を受けた患者よりも，90日目の主要虚血イベントのリスクが低下したが，重篤な出血のリスクは増大した．

COVID-19後の神経学的症候群：後遺症の治療の意義 J Clin Neurosci 2021

 

COVID-19後の神経学的症候群：後遺症の治療の意義

抄録
研究デザイン
　文献レビュー．
目的：神経学的後遺症によるCOVID-19後症候群の意味を説明する．それには，治療と，このグループの患者と，COVID-19に関連しないこのようなイベントを呈する患者の間に存在するかもしれない違いを含む．
方法：文献の非系統的レビューを，PubMedとScience Directのデータベースで，以下のキーワードを用いて行った．“Post-acute COVID-19 syndrome急性COVID-19後症候群”；“Neurological complications神経学的合併症”；“Neurologic Manifestations神経学的症状”；“COVID-19”；“Rehabilitationリハビリテーション”，および同意語で，演算子“AND”と“OR”で組み合わせて行った．
結果：COVID-19ウイルスの原因病原体，SARS-CoV-2は，ヒトのⅡ型肺細胞上のアンギオテンシン変換酵素2受容体と高い親和性がある．この受容体は，ニューロンとグリア細胞にもグリア細胞にも発現している．前述の機序と，その他のあまり明確ではない機序に基づいて，SARS-CoV-2には神経系に指向性があり，このことは，病気の軽症・中等症・重症の表現型の患者にみとめられた神経学的な症状，すなわち無嗅覚症，無味覚症，頭痛，脳血管障害，Guillain-Barré症候群，けいれん，脳症といった症状によって明らかであると述べられている．これは，重症の後遺症を生じさせることがあり，影響を受けた人では致死的な帰結さえあり得る．

結論：COVID-19によって生じる神経学的合併症は，頻度が高く，患者の機能的能力と生活を損なうリスクを呈する．これらの病態を疑うこと，代謝の変化と心血管リスクファクターの厳格なコントロール，これらの実体の効果的で安全な治療は，パンデミックを通じた現在の課題である．このような患者におけるリハビリテーションの経過は課題である．このことは，脳死のリスクとともに多臓器損傷によって生じる限界のためである．

COVID19後症候群と運動の潜在的な効果 Environ Res Public Health 2021

 

COVID19後症候群と運動の潜在的な効果

抄録：コロナウイルス病(COVID-19)は，severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2 (SARS-CoV-2)感染によって生じ，治療が難しい未知の特有の病態を生じる．COVID-19後症候群はこのような難題の1つで，パンデミックの拡大につれてますますよくみられるようになってきた．最新の推定では，急性症状の時期を経験したSARS-CoV-2の患者の10-20%が，診断から12週を超えて疾病の影響を経験している．この新しい病態を調査する研究が始まっているけれども，いまだに診断的識別について深刻な懸念があり，最良の治療アプローチには限界がある．運動プログラムと身体活動レベルは，多くの慢性疾患において，臨床症状と予後のよく知られた調整因子である．このナラティブレビューでは，疾患のより良い知識に寄与できるCOVID-19後症候群についての最新のエビデンスをまとめ，定期的な運動がこれらの症状の多くをどのように改善し，どれだけCOVID-19の長期的な影響を軽減できるかもしれないかを説明する．

疲労感，息切れ，運動耐用能，認知機能を改善するためのCOVID-19後の患者に対するリハビリテーションの早期の経験−コホート研究 Chron Respir Dis 2021

 

疲労感，息切れ，運動耐用能，認知機能を改善するためのCOVID-19後の患者に対するリハビリテーションの早期の経験−コホート研究

抄録

COVID-19の持続する症状のある患者は，包括的回復プログラムを提供されるべきである．6週間の週2回の監督下でのリハビリテーションプログラムを完了した30人(平均年齢[SD]58[16]歳)は，運動耐用能，呼吸症状，疲労感，認知機能に有意な改善を示した．参加者は，漸増シャトルウォーキングテストで112m改善し，一定負荷シャトルウォーキングテストで544秒改善した．記録された重篤な有害事象はなく，症状の悪化に関連した脱落もなかった．COVID-19のリハビリテーションは，実行可能で，臨床的アウトカムを有意に改善させる．