痙縮を軽減すると機能的効果に変換するか？探索的メタ解析 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004

痙縮を軽減すると機能的効果に変換するか？探索的メタ解析

抄録

背景：脳卒中後には障害された上肢の痙縮と機能喪失がよくみられる．ボツリヌス毒素は痙縮を軽減するために用いられるけれども，その機能的効果を示すのは容易ではない．この文献では，上肢の痙縮軽減と上肢の機能改善の間の関係を調べるための探索的メタ解析を報告する．

方法：ボツリヌス毒素筋注のランダム化比較対照試験2編の脳卒中患者の個々のデータを集めた．modified Ashworth Scale(肘，手関節，手指)を用いて，"合成痙縮指数(Composite Spasticity Index)”を計算した．Barthel ADL Indexの上肢の領域(更衣，整容，食事)のデータと，3つの主観的評価(腕を袖に通す，手のひらを洗う，爪を切る)を合計して，"合成機能指数(Composite Functional Index)”とした．スコアの変化と最大変化の時間も計算した．

結果：47人の患者において合成指数は最大変化はともに同時期に生じた．26人の患者では，痙縮の改善は機能改善に先行し，18人では逆だった．痙縮の最大変化と上肢機能の最大変化の間には明らかな相関があった(ρ=-0.2822，p=0.0008，n=137)．ボツリヌス毒素(Dysport)500単位と1000単位で治療された患者における痙縮の変化と上肢の変化の間には明確な相関があった(ρ=-0.5679，p=0.0090，n=22；ρ=-0.4430，p=0.0018，n=47)が，しかし，プラセボと1500単位で治療された群にはなかった．

結論：目的とされたメタ解析のアプローチを用いて，上肢の痙縮を軽減させることが，上肢機能の有意な改善を関連することを示すことが可能になった．

脳卒中または非進行性脳病変後の痙縮に対する早期介入としてのボツリヌス毒素：メタ解析 J Neurol Sci 2016

脳卒中または非進行性脳病変後の痙縮に対する早期介入としてのボツリヌス毒素：メタ解析

抄録

　痙縮は脳卒中や重度の脳損傷後によく生じる障害で機能制限を来たす．そして，能力低下や疼痛を引き起こすこともある．神経リハビリテーションと並んで，A型ボツリヌス毒素は痙縮の第一選択に推奨される治療であり，現在のところ，試験の大多数が発症から6ヶ月以上の患者にA型ボツリヌス毒素を用いた報告である．このメタ解析は，脳卒中後の痙縮に対する早期にA型ボツリヌス毒素注射の効果を評価することを目的としている．効果としては，緊張亢進，能力低下，機能，痙縮による疼痛である．文献検索により，脳卒中発症から3ヶ月以内のA型ボツリヌス毒素の効果を報告した研究が6編得られた．上肢が3編，下肢が3編である．6編の研究はすべてリハを同時に行うことを許可していた．緊張亢進は6研究全てで比較され，注射から4から12週の間，注射した関節のほとんどで有意な治療効果を示した(P=0.002)．しかしながら，4週目での能力低下における改善や，4週および20−24週での機能改善においては有意な効果がみられなかった．A型ボツリヌス毒素注射から4週目に痙縮に関連した疼痛も軽減する傾向を示した．このような結果から，脳卒中発症から3ヶ月以内の緊張亢進軽減におけるA型ボツリヌス毒素の有効性が示され，神経リハ訓練を同時に行うことの重要性が強調された．

脳卒中早期の痙縮におけるA型ボツリヌス毒素療法：より幅広い治療手段の提供 Int J Neurorehablitation 2016

脳卒中早期の痙縮におけるA型ボツリヌス毒素療法：より幅広い治療手段の提供

抄録

　痙縮の治療のためにA型ボツリヌス毒素を使用することは何年にもわたって確立されており，最近では脳卒中慢性期の患者における第一選択の治療と考えられている．その有望な効果をもって，ボツリヌス毒素は今や種々の神経筋の障害や生化学的な障害，拘縮予防，ジストニア，連合反応，疼痛を治療する目的で，脳卒中後の痙縮を治療できるような早期の神経リハビリテーションと併用される．個別的な理学療法単独と対比した，脳卒中の早期リハビリテーションの補助療法としてのボツリヌス毒素の効果は，リハビリテーション治療におけるもう1つの包括的治療手段を示唆するための，このレビューにおける良い例である．

脳卒中による痙縮の治療におけるボツリヌス毒素と，その可能性への注目 Drug Des Devel Ther 2016

脳卒中による痙縮の治療におけるボツリヌス毒素と，その可能性への注目

抄録：脳卒中後の痙縮は，脳卒中患者の半数にまで影響を残し，能力低下の影響をもたらして，ADL，QOL，疼痛，機能障害を低下させるように関与する．ボツリヌス毒素は，脳卒中後の局所の痙縮の治療において，安全で有効であることが証明されている．このレビューの目的は，脳卒中後の上下肢の痙縮の治療におけるボツリヌス毒素と，その可能性を確認することである．我々は，A型およびB型ボツリヌス毒素製剤の有効性に関するエビデンスをレビューし，最適な注射の手技の検討，患者や介護者の満足度，ボツリヌス毒素の潜在的な有害作用について扱う．

リハビリテーションのブラックボックスの向こう側：成人脳卒中患者の痙縮に対するボツリヌス毒素注射後の訓練プログラムの特性を明らかにする J Rehabil Med 2016

リハビリテーションのブラックボックスの向こう側：成人脳卒中患者の痙縮に対するボツリヌス毒素注射後の訓練プログラムの特性を明らかにする

目的：脳卒中リハビリテーションの分類法を用いて，脳卒中後の痙縮に対するボツリヌス毒素注射後の歩行リハビリテーションプログラム(理学療法と作業療法の活動と介入)を記述すること．提供された治療と注射された四肢および治療ゴールの関係を調べること．

デザイン：前方視・観察的コホート研究．

参加者：脳卒中患者で，上肢，下肢，または上下肢の痙縮に対し，ボツリヌス毒素注射後に歩行リハプログラムに参加した者(47人)．

方法：標準化した訓練記載用紙を，作業療法・理学療法のセッションについてそれぞれ記入した．主要評価項目は；種々の治療活動に費やした訓練時間の合計の割合；もっとも長時間を費やした活動を促通するために用いた介入の総セッションの割合；各活動のカテゴリーに関連したゴールの割合である．サブ解析は，参加者に対して，注射した手足に基いて実施した．

結果：上肢に注射された場合がより多く，“上肢コントロール”の活動にもっとも多くの時間を費やされていた．訓練時間のかなりの割合が，“実行スキルや身体構造または機能障害”の修正に費やされていた．上下肢群または下肢群において，それぞれゴールの38.7％，46.2％がこの活動カテゴリーに関連していたが，上肢群では10％未満だった．地域への参加や余暇活動にはほとんど時間を費やしていなかったが，一方，下肢群の1/3以上がこのカテゴリーに関連したゴールだった．

結論：脳卒中後の痙縮に対するボツリヌス毒素注射後の歩行リハプログラムは，注射した四肢によって違いがあり，ある程度は治療ゴールを反映する．

成人の脳卒中慢性期患者における痙縮に対するボツリヌス毒素注射後の理学療法 Physiother Can 2015

成人の脳卒中慢性期患者における痙縮に対するボツリヌス毒素注射後の理学療法

抄録

目的：この症例報告では，脳卒中患者における下肢の痙縮を対象とした理学療法の種類と期間およびA型ボツリヌス毒素治療を記載し，歩行とバランスの改善について報告する．A型ボツリヌス毒素の筋肉内注射と理学療法を併用とした局所の痙縮に対する治療はリハビリテーションの専門家によって推奨されている．しかしながら，A型ボツリヌス毒素によって生じた化学的脱神経後の機能的効果を最適化するような理学療法の介入の最適な種類と期間は確立されていない．方法：上下肢の痙縮の対してA型ボツリヌス毒素注射を受けた患者が対象となった．理学療法介入は，45分または60分のセッションを週2回，12週行い，ボバース神経発達療法アプローチに基いて行われた．さらに，活動主体の在宅プログラムを行った．結果：A型ボツリヌス毒素注射と理学療法の後，患者はバランスと歩行速度に臨床的に有意義な改善をみとめ，歩行がより自立できた．結論：この症例報告で，A型ボツリヌス毒素注射後の理学療法は，脳卒中慢性期の痙縮の患者で，A型ボツリヌス毒素注射単独では得られないような有意な機能的改善をもたらし得ることを示した．

成人の上肢痙縮に対するabobotulinumtoxin Aの臨床試験の系統的文献レビュー Am J Phys Med Rehabil 2015

成人の上肢痙縮に対するabobotulinumtoxin Aの臨床試験の系統的文献レビュー抄録

目的：この研究の目的は，上肢痙縮の成人患者におけるabobotulinumtoxinAの臨床試験での有効性，安全性，実地臨床での用量を解明することである．

方法：1991年1月から2013年1月まの英語で発表された成人の上肢痙縮の治療におけるabobotulinumtoxinAのランダム化比較対照試験と比較臨床研究を割り出すための系統的文献レビューを行った．医学文献データベース(PubMed，Cochrane Library，EMBASE)を検索し，合計295編の記録を確認した．これらのうち，上肢痙縮の治療のためのabobotulinumtoxinAを評価した主要な公表論文12編を最終的なデータ報告に含めた．

統合：上肢痙縮に対するabobotulinumtoxinAの用量の範囲では全体で500〜1500単位だった．上肢痙縮の研究の大半で，abobotulinumtoxinA対プラセボで統計学的に有意な効果(Ashoworth scoreに基づいた筋緊張軽減)を示した．modified Ashworth Scaleを用いた痙縮評価のほとんどで統計学的有意に達した．能動的運動や疼痛では，一貫性は低いが，統計学的に有意な効果が示された．abobotulinumtoxinAは個々の研究では全体として忍容性がよく，報告された有害事象のほとんどは治療とは無関係だった．abobotulinumtoxinAに関連するとみなされた有害事象は，倦怠感，疲労感，上肢の疼痛，皮膚の紅斑，インフルエンザ様症状，スパズムの増悪，筋力低下である．

結論：12のランダム化臨床研究から抽出したデータに基づいて，脳卒中による上肢痙縮を軽減するためのabobotulinumtoxinAの使用については，強いエビデンス(12研究中9編)があった．

脳卒中後の上肢に対するボツリヌス毒素(BoTULS)試験ー障害，活動制限，疼痛への効果 Stroke 2011

脳卒中後の上肢に対するボツリヌス毒素(BoTULS)試験

障害，活動制限，疼痛への効果

背景と目的−ボツリヌス毒素は，脳卒中による上肢の痙縮治療のためにますます使用されるようになっている．しかし，その上肢機能への効果ははっきりしていない．我々は，脳卒中後の上肢痙縮と機能に対するボツリヌス毒素を評価した．

方法−上肢痙縮と上肢機能低下のある脳卒中患者333人が，多施設ランダム化比較対照試験に参加した．介入群はA型ボツリヌス毒素注射と4週間の治療プログラムを受けた．コントロール群は治療プログラムのみを受けた．治療の繰り返しは，3，6，9ヶ月目に可能とした．主要評価項目は1ヶ月後の上肢機能(Action Research Arm Test)である．二次評価項目は，1，3，12ヶ月後の障害，活動制限，疼痛である．評価項目の評価はもう喧嘩し，解析は治療企図解析として行った．

結果−1ヶ月後の上肢機能(Action Research Arm Test)改善の達成において有意差はなかった(介入群42/167[25%]，コントロール群30/154[19.5%]；p=0.232)．介入群に優位な有意差は以下に見られた；1ヶ月後の筋緊張，3ヶ月後の上肢筋力，1・3・12ヶ月後の基本的な上肢機能課題(手の衛生，更衣を容易にする)，12ヶ月後の疼痛．

結論−A型ボツリヌス毒素は，脳卒中後の痙縮のある患者の大多数では，能動的上肢機能の改善において有効ではないないようだ．しかし，基本的な上肢課題(手の衛生，更衣を容易にする)と疼痛を改善させるかもしれない．

脳卒中後の下肢痙縮の治療についてのA型incobotulinum toxin(NT 201-Xeomin)の安全性と有効性：前向きオープンラベル研究 Eur J Rehab Med 2013

脳卒中後の下肢痙縮の治療についてのA型incobotulinum toxin(NT 201-Xeomin)の安全性と有効性：前向きオープンラベル研究

背景．近年，NT201，すなわち錯化タンパクを除去した新しいA型ボツリヌス毒素(BTX-A)がいくつかの運動障害の治療のために用いられるようになり，上肢の痙縮における安全性と有効性が示されている．

目的．錯化タンパクを除去したBTX-A NT 201の脳卒中後の下肢痙縮の治療について安全性を評価し，有効性を検証することである．評価には痙縮のグレード，足関節の他動的背屈運動，筋スパズム，さらに有効性と患者および医療者のの満足度である．

デザイン．前向きオープンラベル研究．

対象．発症から5ヶ月以上の脳卒中後下肢痙縮のある患者(71)．

方法．BTX-A NT 201をヒラメ筋，内側・外側腓腹筋に最大180単位を筋注．各患者の評価は，ベースライン，治療後30日，90日にmoified ashworth Scale，Spasm Frequecy Scale，足関節他動背屈運動，患者と研究者の満足度を用いて評価した．

結果．BTX-A NT 201で治療された患者は，30日後の筋緊張と一日のスパズムが統計学的に有意に軽減し，足関節他動背屈が向上し，経過観察の90日後にも維持されていた．

結論．脳卒中後の下肢痙縮の治療のためのBTX-A NT 201は安全で有効であり，筋緊張とスパズムを軽減し，足関節他動背屈運動を改善した．

臨床リハビリテーションへの影響．これらの結果は，新しいタイプのBTX-Aの安全性と有効性を確認するものであり，免疫源性が低く，脳卒中後の下肢痙縮のリハ治療の改善に有用である．

クリッピングを受けた未破裂脳動脈瘤の患者の長期予後−外科的に治療された脳動脈瘤の患者では脳血管イベントが増大する Neurosurg Rev 2013

クリッピングを受けた未破裂脳動脈瘤の患者の長期予後−外科的に治療された脳動脈瘤の患者では脳血管イベントが増大する

抄録

我々は，未破裂脳動脈瘤の短期および長期的な全体の結果を後方視的に調査した．1991年から2008年の間に，我々の施設で，166年の患者に嚢状動脈瘤の頚部クリッピング術を施行した．患者はその後，くも膜下出血やその他の脳卒中，動脈瘤の再発，脳血管疾患での死亡，全死亡，危険因子の発生を経過観察した．手術の合併症は14人(8.4%)にみとめ，手術による死亡は2人(1.2%)だった．手術での死亡例2例を除いた164人中，144人(87.8%)について3年間の経過観察の情報を得ることができた．男性49人，女性95人．平均年齢58.5歳，平均観察期間は7.9年．8人が観察期間注意に死亡した(肝不全1例，腎不全1例，自殺1例，脳内出血2人，くも膜下出血1例，脳卒中後の肺炎2例)．したがって，死因は脳卒中と脳卒中の後発合併症である．10人の患者に症候性脳血管イベントが12件生じた(脳梗塞7例，脳内出血4例，くも膜下出血1例)．したがって，未破裂脳動脈瘤のクリッピング後のくも膜下出血の年間リスクは0.085%である．さらに，このような患者での脳卒中の年間リスク1.06%で，この発生率は一般人口よりも高い．この研究では良好な手術成績が確認できたけれども，未破裂脳動脈瘤のクリッピング後の脳卒中の年間リスクは一般人口よりも高かった．外科的に治療された未破裂脳動脈瘤の患者に対しては，脳動脈瘤の再発を検出するための長期的な検査と，脳卒中の予防のための適切な管理を行うべきである．

脳卒中後の感覚運動機能のFugl-Meyer Assessment 実地臨床と臨床試験のための標準化された訓練手順 Stroke2011

脳卒中後の感覚運動機能のFugl-Meyer Assessment

実地臨床と臨床試験のための標準化された訓練手順

背景と目的−多施設・ランダム化・臨床試験での施設内および施設間の帰結評価の忠実性は，試験の有意義な結果のために必要不可欠な要素である．実用性を持ちえるランダム化臨床試験のために作られた手法は実地臨床においても同様に重要である．Fugl-Meyer Assessmentの運動項目と感覚項目全体のために標準化された評価法と評価者の研修プログラムが作られた；検者間信頼性が用いて，プログラムの有効性を評価した．

方法−片麻痺患者15人，地域の臨床施設5施設から訓練されたPT17人，評価の専門家1人が，Fugl−Meyer Assessment運動項目(総合，上肢と下肢の下位スコア)と感覚項目(総合，触覚と固有覚の下位スコア)の検者間信頼性の研究に参加した．

結果−評価の専門家の検者内信頼性は運動項目・感覚項目で高かった(0.95-1.0)．専門家とPTの間で運動項目(総合0.98；上肢0.99；下肢0.91)および感覚項目(総合0.93；触覚0.87；固有覚0.96)で，検者間一致は高かった(級内相関系数2.1)．

結論−多施設・リハビリテーション・ランダム化・臨床試験のための標準化された評価法とセラピストの研修によって，Fugl-Meyer Assessment運動項目・感覚項目の高い検者間信頼性が得られた．脳卒中後の感覚運動の障害重症度が，このような方法で実地診療およびリハビリテーション研究で信頼性を持って評価できる．

ループ型経鼻胃管栄養は脳卒中後嚥下障害の患者において栄養投与を改善するか？ランダム化比較試験 Age and Aging 2010

ループ型経鼻胃管栄養は脳卒中後嚥下障害の患者において栄養投与を改善するか？ランダム化比較試験

背景：経鼻胃管栄養は脳卒中後によく用いられるが，はずれやすさによって有効性には限界がある．

目的：この研究の目的は，嚥下障害のある脳卒中急性期患者におけるループ型経鼻胃管栄養を評価することである．

方法：これは英国の3つの脳卒中ユニットで経鼻胃管で栄養された脳卒中急性期患者104人でのランダム化比較対照試験である．経鼻胃管は鼻ループ(51人)か従来の粘着テープ(53人)を用いて固定された．主要評価項目は，ランダム化から2週間の経鼻胃管投与で処方された栄養と水分の割合である．二次評価項目は2週間での経鼻胃管挿入の頻度，治療の失敗，耐用性，有害事象，費用；3ヶ月時点での在院日数，住環境，Barthel Indexである．

結果：ループ型経鼻胃管に割り当てられた参加者はコントロールと比べて，平均17%(95%信頼区間5〜28%)多い水分と栄養を投与され，要したチューブが少なく(中央値1vs4)，電解質異常が少なかった．ループ群では軽微な鼻の外傷がより多かった．3ヶ月目の評価項目には差がなかった．ループ型経鼻胃管はコントロールよりも2週間での医療費が患者あたり£88高かった．

結論：ループ型経鼻胃管栄養は，投与できる栄養と水分を改善させ，チューブの再挿入が少なく，追加となる費用はわずかだった．